馬山口鎮(zhèn)、王店鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：

《內(nèi)鄉(xiāng)縣農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

2019年6月10日

內(nèi)鄉(xiāng)縣農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作方案

為進(jìn)一步完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效化解因病致貧返貧難題，依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，縣政府決定依托中原農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中原農(nóng)險(xiǎn)），在馬山口鎮(zhèn)和王店鎮(zhèn)開展農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。為保證試點(diǎn)工作順利進(jìn)行，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以黨的十九大精神和習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，探索解決“后脫貧攻堅(jiān)時(shí)期”的斷崖效應(yīng)問題，提高非貧困人口（尤其是臨貧邊緣人口）的健康醫(yī)療保障水平，為民生福地建設(shè)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提供有力支撐。

二、基本原則

（一）群眾自愿，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決因病致貧返貧的突出問題，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鞏固健康扶貧成果。

（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)基本政策制度的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，積極支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。實(shí)行“一站式”服務(wù)，切實(shí)提高醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資和待遇水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的機(jī)制。合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，確保資金安全、群眾受益，探索可持續(xù)發(fā)展模式。

三、參保內(nèi)容

（一）投保對(duì)象。馬山口鎮(zhèn)和王店鎮(zhèn)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的非困難群眾（困難群眾含建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象和困境兒童）。

（二）保障范圍。參保人員2019年1月1日至2019年12月31日，因疾病住院和門診重特大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，超過醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線的個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用。2019年1月1日至2019年6月30日發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，依系統(tǒng)數(shù)據(jù)回溯補(bǔ)償；2019年7月1日至2019年12月31日發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行一站式結(jié)算。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為4000元,起付線以上分段按比例報(bào)銷:4000—10000元(含10000元)報(bào)銷85%，10000元以上報(bào)銷90%,年度最高賠付限額為20萬(wàn)元。

四、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我縣近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大額醫(yī)療費(fèi)用的基本情況，經(jīng)精細(xì)測(cè)算，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/年/人。

（二）資金來(lái)源。個(gè)人承擔(dān)30元，縣財(cái)政補(bǔ)貼20元。

（三）籌資方法。一是投保群眾個(gè)人承擔(dān)部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織，各村（居）委會(huì)集中收取；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及各村（居）委會(huì)要建立健全保費(fèi)收取臺(tái)賬，防止錯(cuò)登、漏登；各村保費(fèi)統(tǒng)一繳至鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所。二是各村持保費(fèi)臺(tái)賬和財(cái)政所繳款單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)稅務(wù)分局，核對(duì)參保信息，生成參保人員繳費(fèi)清冊(cè)（電子檔案）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所要與稅務(wù)部門、保險(xiǎn)公司搞好信息對(duì)接，繳費(fèi)清冊(cè)和對(duì)賬匯總表同時(shí)報(bào)送縣財(cái)政局、中原農(nóng)險(xiǎn)。三是個(gè)人繳費(fèi)部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所匯總后統(tǒng)一繳至中原農(nóng)險(xiǎn)賬戶。財(cái)政補(bǔ)貼部分待群眾繳費(fèi)結(jié)束后，由縣財(cái)政局依據(jù)繳費(fèi)清冊(cè)，統(tǒng)一核算并劃轉(zhuǎn)至中原農(nóng)險(xiǎn)賬戶。四是中原農(nóng)險(xiǎn)根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)，按照1元/人的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鄉(xiāng)村籌資宣傳等費(fèi)用給予補(bǔ)貼。依據(jù)參保比例分段補(bǔ)貼，以村為單位，參保比例低于90%的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)減半，達(dá)到95%的按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼，超過98%的另行獎(jiǎng)勵(lì)，待收費(fèi)結(jié)束時(shí)撥付鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。

五、工作步驟

2019年6月10日前完成宣傳啟動(dòng)工作；6月20日前基本完成群眾集中繳費(fèi)工作和“一站式”結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接工作；6月25日前全面完成保費(fèi)繳納劃轉(zhuǎn)、信息錄入、集體保單制發(fā)等工作；6月30日前完成系統(tǒng)上線、補(bǔ)償窗口設(shè)立等工作，7月1日正式運(yùn)行。

六、補(bǔ)償方式

（一）合同管理。縣政府與中原農(nóng)險(xiǎn)簽訂合同，明確雙方責(zé)任和義務(wù)，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，雙方可提前終止或解除合作，并依法追究相關(guān)責(zé)任。

（二）實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行一站式結(jié)算。中原農(nóng)險(xiǎn)在縣行政審批服務(wù)中心設(shè)立補(bǔ)償窗口，受理申報(bào)，并在15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)支付到位。

七、保障措施

（－）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立內(nèi)鄉(xiāng)縣農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣政府副縣長(zhǎng)朱宏范任組長(zhǎng)，縣政府辦、財(cái)政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、中原農(nóng)險(xiǎn)等單位和馬山口鎮(zhèn)、王店鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)同志為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，中原農(nóng)險(xiǎn)具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目試點(diǎn)和全面推進(jìn)工作。

（二）明確職責(zé)。醫(yī)保局負(fù)責(zé)做好該項(xiàng)目和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的對(duì)接工作，建立完善銜接互動(dòng)、相互連通機(jī)制，監(jiān)督評(píng)價(jià)項(xiàng)目運(yùn)行情況。財(cái)政局負(fù)責(zé)縣級(jí)補(bǔ)貼資金預(yù)算管理、核算撥付。衛(wèi)健委負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“一站式”結(jié)算對(duì)接工作。縣政府辦公室要對(duì)工作進(jìn)展情況持續(xù)督導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門要通過日常抽查，受理投訴等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促中原農(nóng)險(xiǎn)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實(shí)保障參保人權(quán)益，嚴(yán)格維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并及時(shí)查處違法違約行為。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診率和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。保險(xiǎn)公司要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)宣傳。各相關(guān)部門要高度重視、明確責(zé)任，積極開展宣傳解讀工作，増強(qiáng)群眾參與意識(shí)，同時(shí)要及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目平穩(wěn)順利推進(jìn)。

本方案為試行方案，將根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策、脫貧攻堅(jiān)開展情況以及資金運(yùn)行情況予以調(diào)整，適時(shí)在全縣全面推行。